Ганюков В.И.¹, Крылов А.Л.², Осиев А.Г.³, Иванов П.А.¹¹, Протопопов А.В.²², Тырышкин А.Г. ³³
¹ УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, академик Барбараш Л.С.
² НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, академик Карпов Р.С.
³ ФГУ НИИПК им. академика Мешалкина Е.Н. Росмедтехнологий, член-корреспондент Караськов А.М.
¹¹ ГУЗ "Краевая клиническая больница", к.м.н. Лиханов И.Д.
²² КГБУЗ Краевая клиническая больница, д.м.н. Маштаков Б.П.
³³ КГУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер", к.м.н. Гридасов В.Ф.
Использование чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в лечении хронических форм ИБС преследует цель - улучшить качество жизни, но в случае острого коронарного синдрома (ОКС) становится процедурой, спасающей жизнь пациента. В особенности это касается острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST (ИМпST). В настоящее время получены убедительные доказательства того, что ЧКВ – лучший метод реперфузии при ИМпST [1]. Прежде всего, это обусловлено достоверно меньшим уровнем летальности у больных ИМпST после первичного ЧКВ, нежели после тромболитической терапии (ТЛТ) [2, 3]. Данное обстоятельство нашло отражение в рекомендациях Европейского кардиологического общества [4], где первичное ЧКВ отнесено к лечебным мероприятиям, абсолютно показанным у больных ИМпST (класс I) в течение первых 12 часов от начала симптомов. Конечно, преимущества первичного ЧКВ над ТЛТ ограничены временными рамками: ЧКВ должно проводиться в пределах 90-120 минут, если отсчет брать от времени возможного начала ТЛТ.
Несмотря на то, что факт абсолютной пользы первичного ЧКВ при ИМпST не вызывает сомнения, экономические, территориальные, организационные, социальные причины не позволяют в большинстве Европейских стран соблюдать приверженность этому стандарту [5]. Более того, до последнего времени не было четкого представления о доступности первичного ЧКВ и результатах его применения в реальной жизни. Для решения этих вопросов в 2008 году в Европе начал свою работу проект Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-сосудистых Интервенций - инициатива «Stent for Life». Цель этой инициативы заключается во внедрении национальных программ по организации ЧКВ при ОКС для снижения смертности.
А как в России соблюдается общепризнанный стандарт приверженности к проведению первичного ЧКВ у больных ИМпST? К сожалению, отсутствие действующего полноценного национального регистра по ОКС в Российской Федерации, связанное с рядом объективных сложностей, делает крайне затруднительной оценку доступности первичного ЧКВ больным ИМпST в масштабах всей страны.
Целью настоящей работы являлся анализ доступности и результатов реперфузионной терапии в 2009 году для больных ИМпST в Сибирском федеральном округе (СФО) в аспекте приоритетности первичного ЧКВ. В основу представляемых материалов лег специально разработанный регистр Сибирской ассоциации интервенционных кардиоангиологов.
Материалы и методы
В анализ вошли результаты работы за 2009 год нескольких областей (краев) СФО, в которых проводится первичное ЧКВ. Из 12 регионов СФО первичное ЧКВ выполняется в 7. Данные предоставили 6 регионов: Алтайский край, Кемеровская область, Красноярский край, Новосибирская область, Томская область, Забайкальский край.
Анализу подвергались все случаи ИмпST, произошедшие в 2009 году на указанных территориях. Оценивались количество ИМпST, число выполненных первичных ЧКВ и ТЛТ, а также госпитальная летальность. С учетом того, что клиники, выполняющие первичные ЧКВ располагаются в областных (краевых) центрах регионов, результаты исследования представлены отдельно для региона в целом и отдельно для административных центров.
Руководителям региональных отделений (лабораторий, отделов) рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения была разослана регистрационная форма для учета доступности и результатов реперфузионной терапии больным ИМпST. Полученная информация структурирована в соответствии с целевыми показателями реперфузионного лечения при ИмпST, разработанными специалистами Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-сосудистых Интервенций.
Результаты
Сибирский федеральный округ представлен 12 областями (краями) общей площадью 5,1 млн. км², общей численностью населения ~ 20 млн. человек и средней плотностью жителей 7 человек на 1 км². Для сравнения можно указать, что в настоящее время на территории Европы (10,5 млн. км²) проживает около 840 млн. человек. В 6 регионах, вошедших в настоящий анализ, на площади 3,1 млн. км² проживает 12,7 млн. человек. В 2009 году на указанной территории 6 регионов зарегистрировано 15748 ИМпST, что составило ~ 124 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость ИМпST по регионам варьировала от 62 (в Красноярском крае) до 183 (в Новосибирской области) на 100 тыс. населения (Рис. 1). В административных центрах исследуемых регионов число ИМпST составило 4934 (без данных по городу Красноярску).
Рисунок 1. Заболеваемость ИМпST в регионах (областях, краях) СФО в 2009 году из расчета на 100 тыс населения. (для удобства регионы обозначены названиями административных центров)
Всего при ИМпST в 6 регионах СФО в 2009 году выполнено 1526 первичных ЧКВ (9,7% от общего числа ИМпST в регионах), зарегистрирован 2221 случай применения ТЛТ (без данных по Кемеровской и Забайкальскому краю) (18,8% от общего числа ИМпST в регионах). Без реперфузионной терапии осталось большинство пациентов – 71,5%. С учетом того, что все первичные ЧКВ выполнялись в основном для жителей административных центров (1526 первичных ЧКВ, 31,1% от общего числа ИМпST в городах), и большинство случаев применения ТЛТ также зарегистрировано в центральных городах (1447 ТЛТ, 29,5% от общего числа ИМпST в административных центрах), общий объем реперфузионной терапии в областных (краевых) центрах составил 60,6%. По региональным показателям наилучшая ситуация в плане приверженности первичному ЧКВ отмечена в Красноярском крае, где число случаев катетерной реперфузии зарегистрировано на уровне 44% от общего количества ИМпST. Среди административных центров первичное ЧКВ чаще выполняется в Кемерове – 43% (Рис. 2).
Рисунок 2. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ-ТЛТ-без реперфузии (зеленый-красный-черный) в административных центрах (А) и регионах (Б) СФО.
В 2009 году на 1 млн. населения в административных центрах СФО в среднем выполнено 276 процедур первичного ЧКВ, в регионах - 127. Среди центральных городов максимальное число первичных ЧКВ по отношению к численности населения проводится в Кемерово (616 на 1 млн. населения), а среди регионов в Красноярском крае (279 на 1 млн. населения) (Рис. 3).
Рисунок 3. Число первичных ЧКВ, выполненных в 2009 году из расчета на 1 млн. населения в административных центрах (А) и в регионах (Б) СФО.
В 2009 году в 6 регионах СФО работали 11 центров ЧКВ. Из них десять расположены в административных центрах. Не все 11 центров ЧКВ, а только 8 выполняют первичные ЧКВ и только лишь 4 центра работают в режиме 24/7 (Барнаул, Красноярск, Кемерово, Томск).
Анализ числа жителей на 1 центр, выполняющий первичное ЧКВ: в административных центрах - 534 тыс. на 1 центр, в регионах – 1,6 млн. на 1 центр. Среди центральных городов самый малый объем населения на 1 центр первичного ЧКВ зарегистрирован в Чите (307 тыс. на 1 центр), среди регионов в Томской области (1 млн. на 1 центр) (Рис. 4).
Рисунок 4. Число населения (тыс. человек) на 1 центр первичного ЧКВ (ПЧКВ) в административных центрах (А) и в регионах (Б) СФО.
Госпитальная летальность анализировалась в группе первичного ЧКВ и в группе ТЛТ. Также оценивался показатель госпитальной летальности в целом у всех больных ИМпST. В 2009 году в СФО общая госпитальная летальность среди больных ИМпST составила 14±1,58% Госпитальная летальность в группе первичного ЧКВ была минимальной - 5,56±0,96% и достоверно меньшей, чем после ТЛТ - 15,12±4,89% (р=0,003). Наименьший уровень госпитальной летальности при первичном ЧКВ зарегистрирован в Забайкальском крае – 4,6%, самый низкий показатель летальности при ТЛТ получен в Красноярском крае – 10,8%, наименьшее значение общая госпитальная летальность имела в Кемеровской области – 12,4% (Рис. 5).
Рисунок 5. Госпитальная летальность при ИМпST в областях (краях) СФО в 2009 году. Показатель «всего» объединяет летальность при первичномм ЧКВ, ТЛТ и у больных, не получивших реперфузию. (для удобства регионы обозначены названиями административных центров)
Обсуждение
В настоящей статье произведен анализ доступности и результатов реперфузионной терапии в 2009 году для больных ИМпST в СФО в аспекте ПРИОРИТЕТНОСТИ ПЕРВИЧНОГО ЧКВ. Именно создание условий приоритетности первичного ЧКВ является основополагающей идеей, которая должна определять все действия в процессе организации лечения больных ИМпST.
В рамках обоснования принципа приоритетности первичного ЧКВ в терапии ИМпST специалисты Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-сосудистых Интервенций (проект «Stent for Life») выявили следующее [5-7]. Во-первых: подсчет времени «первый медицинский контакт-восстановление кровотока» показал, что в реальной жизни ТЛТ не обеспечивает более быстрой реперфузии по сравнению с первичным ЧКВ за счет потери времени на растворение тромба, несмотря на то, что в целом ТЛТ может быть начата раньше первичного ЧКВ [7]. Во-вторых: анализ общего числа пациентов с ИМпST, получивших реперфузионную терапию, выявил следующую закономерность, которая была названа «парадоксом реперфузионных стратегий». Логически рассуждая, мы привыкли к мысли, что доступность ТЛТ при ИМпST значительно выше, чем первичного ЧКВ. Тем не менее, Widimsky P., 2009 [6], показал, что общее число пациентов, подвергнутых любому виду реперфузии для ИМпST, значительно больше в странах Европы, где доминирующим видом реваскуляризации является первичное ЧКВ, по сравнению со странами, где в качестве реперфузионного лечения предпочтение отдается ТЛТ (76% и 55%, соответственно). В-третьих: анализ летальности в 30 Европейских странах у больных ИМпST показал значимое ее снижение при применении ЧКВ в качестве реперфузионной стратегии (4,9% для первичного ЧКВ и 9,3% для ТЛТ) [5].
Результаты регистра Сибирской ассоциации интервенционных кардиоангиологов, также подтверждают литературные данные и результаты европейских регистров о принципиальном благоприятном влиянии первичного ЧКВ на летальность больных ИМпST. Практически во всех регионах СФО зарегистрировано достоверное двукратное снижение летальности после применения катетерных методов восстановления кровотока по сравнению с ТЛТ (Рис. 5).
Организаторами европейского проекта «Stent for Life» разработаны целевые показатели, к которым должны стремиться Европейские национальные программы организации первичных ЧКВ при ИМпST [6]:
— Первичные ЧКВ в лечении ИМпST должны применяться более чем у 70% больных.
— Частота первичных ЧКВ должна составлять более 600 процедур в год на 1 млн. населения.
— Центр, выполняющий первичное ЧКВ, должен обслуживать территорию с населением 0,3-1 млн.
— Работа ЧКВ центров должна обеспечивать выполнение первичных ЧКВ при ИМпST 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
В главе «результаты» вся логика представления материала по СФО как раз была выстроена таким образом, чтобы оценить результаты работы сибирских центров в соответствии с европейскими показателями. Именно по представленным четырем целевым значениям был осуществлен сбор информации, и полученный результат показывает нам состояние вопроса лечения ИМпST в плане приверженности первичному ЧКВ, так как именно этот подход отстаивают современные европейские стандарты.
1. В Европе лишь 6 стран показывают результат: более 70% первичных ЧКВ для больных ИМпST (Рис. 6). Лидером является Чешская Республика, в которой 92% больным ИМпST выполняется первичное ЧКВ. Как видно из рисунка 2 - ни один из регионов СФО не приблизился к целевому показателю – 70% первичных ЧКВ. Если оценивать состояние вопроса реперфузии в целом, картина в основном крайне печальная. В среднем общий объем реперфузионной терапии не превышает 30%, а доля первичного ЧКВ 10%. Единственным положительным отличием может считаться ситуация в Красноярском крае, где общий объем реперфузионного лечения достигает 83%, но тем не менее доля первичного ЧКВ составляет чуть больше половины (44%) целевого значения. В административных центрах состояние вопроса приверженности первичному ЧКВ выглядит несколько лучше. Однако в среднем общий объем реперфузионной терапии не превышает 60%, а доля первичного ЧКВ 30%. Сопоставляя приведенные данные с показателями европейского регистра можно говорить о соответствии ситуации в СФО конечным (худшим) результатам среди стран старого света.
Рисунок 5. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ-ТЛТ-без реперфузии (зеленый-красный-черный) в Европейских странах [5]. (CZ - Чешская Республика, SLO – Республика Словения, DE – Германия, CH – Швейцария. PL – Польша, HR – Хорватия, SE – Швеция, HU – Венгрия, BE – Бельгия, IL – Израиль, FIN – Финляндия, IT – Италия, AT – Австрия, FR – Франция, SK – Республика Словакия, LAT – Латвия, UK – Англия, BG Болгария, SRB – Сербия, PO – Португалия, GR – Греция, TR – Турция, RO - Румыния)
2. Среди восьми стран с числом первичных ЧКВ 600 процедур на 1 млн. населения в год первое место занимает Швейцария с показателем 970 первичных ЧКВ на 1 млн. населения. Из проанализированных в статье Widimsky P. c cоавт. 2010 [5] 30 Европейских стран данному показателю соответствуют 6: Швейцария, Швеция, Польша, Нидерланды, Германия, Чешская Республика. В СФО в среднем первичное ЧКВ выполняется только 127 больным ИМпST на 1 млн. населения с наилучшим показателем в Красноярском крае – 279 первичных ЧКВ на 1 млн. населения. Среди административных центров СФО только в Кемерово достигнут данный целевой показатель (616 первичных ЧКВ на 1 млн. населения).
3. Из проанализированных в статье Widimsky P. c cоавт. 2010 [5] 30 Европейских стран минимальное число населения на один ЧКВ центр зарегистрировано в Италии 200 тыс., максимальное в Румынии – 1800 тыс. Считается, что количество населения меньшее, чем 300 тыс. человек, прикрепленных к одному центру первичного ЧКВ, не обеспечивает поддержания достаточного опыта персонала катетеризационной лаборатории ввиду редкого поступления больных ИМпST, и, с другой стороны, если центр обслуживает территорию с населением более 1 млн., качественная помощь не может быть оказана всем нуждающимся [5]. Среднее число жителей на 1 центр первичного ЧКВ в регионах СФО 1,6 млн., а в Красноярском, Алтайском краях, Кемеровской и Новосибирской областях данный показатель превышает 2 млн. человек. В административных центрах СФО число жителей на 1 центр первичного ЧКВ, как правило, соответствует целевому европейскому значению и колеблется в пределах 300-600 тыс. за иключением Новосибирска, где этот показатель достигает 1,3 млн. жителей.
4. Принцип приверженности первичному ЧКВ подразумевает максимальное включение в данную работу всех катетеризационных лабораторий, обладающих возможностью выполнять эндоваскулярные коронарные процедуры. К сожалению не всегда ЧКВ центры принимают экстренных пациентов и работают только в режиме плановой госпитализации. Еще меньше центров обеспечивают прием экстренных больных 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Только в двух странах (Чешская республика, Нидерланды) Европы из вошедших в анализ тридцати, общее количество ЧКВ центров совпадает с числом центров, выполняющих первичное ЧКВ в режиме 24/7 [5, 8]. Из 11 центров ЧКВ, расположенных в СФО, 8 выполняют первичные ЧКВ и только лишь 4 центра работают в режиме 24/7 (Барнаул, Красноярск, Кемерово, Томск).
Таким образом, на настоящем уровне знаний в вопросе оптимального метода реперфузионной терапии при ИМпST достигнуто четкое понимание безусловного преимущества первичного ЧКВ и выработаны рекомендации с абсолютными показаниями к данной реперфузионной стратегии при ИМпST. Тем не менее, на практике как в большинстве Европейских стран, так и в СФО, указанные рекомендации не соблюдаются ввиду финансовых, организационных и ментальных преград. Европейская Ассоциация Чрескожных Сердечно-сосудистых интервенций в своем новейшем проекте - инициатива «Stent for Life» оценила состояние данного вопроса в 30 Европейских странах и разработала целевые показатели для динамического контроля улучшения ситуации. В нашей стране работа в данном направлении только начинается и в этой связи опыт иностранных коллег необходимо воспринимать как важнейший ориентир.
Заключение
В 2009 году на территории 6 краев (областей) СФО зарегистрировано 15748 случаев ИМпST, что в среднем составило 124 заболевших на 1 млн. жителей. Общий объем реперфузионной терапии был крайне низким и выполнен только в 28,5% случаев. Без реперфузионного лечения осталось большинство пациентов – 71,5%. Первичное ЧКВ, как наилучший метод лечения ИМпST, подтвердил свой лидирующий статус и в СФО. Летальность при использовании катетерных методов была в 2 раза ниже чем при ТЛТ (5,56% и 15,12% соответственно, р=0,003). Тем не менее, первичное ЧКВ применялось только у 9,7% пациентов страдающих ИМпST, что говорит о низкой приверженности к данному прогрессивному методу лечения. С учетом локализации клиник, выполняющих первичные ЧКВ только в административных центрах, доступность данного вида реперфузионной терапии здесь выше, чем в целом по территории области (края). Сопоставляя приведенные данные с показателями европейского регистра можно говорить о соответствии ситуации в СФО конечным (худшим) результатам среди стран старого света. Очевидной является необходимость в продолжении активных усилий государства и медицинской общественности для соблюдения принципов приверженности первичному ЧКВ в лечении ИМпST.
Список литературы:
-
Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. //Lancet – 2003. – Vol. 361. – P. 13–20.
-
Grines C.L,. Cox D.A., Stone G.W. et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. //N Engl J Med – 1999. – Vol. 341. – P. 1949–1956.
-
Stone G.W., Grines C.L., Cox D.A. et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. //N Engl J Med – 2002. – Vol. 346. - P. 957–966.
-
Werf F.V. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. //Eur Heart J – 2008. - Vol. 29, P.2909.
-
Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30countries. // Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31 – P. 943-957.
-
Widimsky P. Improving patients outcomes: networking and logistics are one of the future challenges. 21.05.2009 EuroPCR2009online session: patients with acute coronary syndromes: optimal revascularization is life saving.
-
Widimsky P. Primary angioplasty vs. thrombolysis: the end of the controversy? //Eur Heart J – 2010 – Vol. 31 – P. 634-636.
-
Knot J., Widimsky P., Wijns W., et al. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European countries. //EuroIntervention – 2009. – Vol. 5 – P. 299-309.
- Ганюков Владимир Иванович, заведующий лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, д.м.н.,
- Адрес: г. Кемерово, 650002, Сосновый бульвар, 6.
- E-mail: ganyukov@mail.ru
- Контактные телефоны: +7913-127-3905, +7913-9100456
- Крылов А.Л.²,
- Осиев А.Г.³,
- Иванов Петр Анатольевич, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Краевая клиническая больница», к.м.н. (пока диплома нет – можно не указывать?).
- Адрес: г. Чита, 672038, ул. Коханского, 7.
- E-mail: paivanov@mail.ru
- Контактный телефон: +7-914-4665544
- Протопопов А.В.²²,
- Тырышкин А.Г.